【별지 제1호 서식】                                              (앞면)

인 증 신 청 서 (우수재활용제품)					처리기간
					90일 이내
신청인	업체명 (영문)		전 화 번 호
			FAX
			E-mail
	대표자명 (영문)		사업자등록번호
	주 소 (영문)	본 사 : 제조공장 :
신청제품명	(품질인증기준 번호 : GR O 0000)
개발기술 내용요약
「기후위기 대응을 위한 탄소중립․녹색성장 기본법」제2조 제5호,「산업기술혁신 촉진법」제15조 제2항 제6호 및 같은 법 시행령 제17조제1항제3호, 제17조제2항 및 제57조제1항제10호,「자원의 절약과 재활용촉진에 관한 법률」제33조 및 같은 법 시행규칙 제2조에 따른「우수재활용제품 인증요령」제4조에 따라 인증을 받고자 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 (인) 국 가 기 술 표 준 원 장 귀 하
< 첨부서류 > 1. 신청제품의 개발기술 등에 관한 설명서(첨부자료 참조) 1부 2. 공인 표준에 따른 인증 및 공인기관의 인증, 특허 등을 획득한 경우 그 증빙서류 1부 3. 사업자등록증 사본 1부 4. 공장등록증 사본 또는 공장등록증을 대체할 수 있는 서류(해당 지자체 확인 필수) 1부 5. 신청제품의 품질 관련 서류(최근 1년 이내의 공인기관 시험성적서) 6. 신청제품의 재활용원료 증빙서류 (재활용원료 거래명세서 또는 입고대장) 7. 약정서 등 증빙서류(일부 주문자 생산 또는 생산설비의 임차 등에 의하여 신청제품을 생산하는 경우) 8. 신청제품 매출실적 증빙서류 9. 현장배합시방서(재활용 원자재 사용비율을 확인할 수 있는 배합표)

신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                           (뒷면)

신 청 인						협 조 기 관
						환경부, 행정안전부, 중소벤처기업부, 조달청, 중소기업진흥공단, 한국환경공단, 한국환경산업기술원, 국공립 및 정부 출연연구기관
	신청업체		신 청 서 제 출						접 수
				서류·면접심사 (평가위원회)
									현장심사
									제품심사
									심의위원회
			통 보

【별지 제1호 서식의 첨부자료】

신청제품의 개발기술 등에 관한 설명서

□ 신청제품명(품질인증기준번호) :

□ 신청업체 일반현황

업 체 명				대 표 자
종업원수 (명)		자 본 금 (백만원)		주생산품
총매출 (백만원)	전년도		총수출 (천$)	전년도
	금년실적, 계획			금년실적, 계획
신청제품 매 출 (백만원)	전년도		신청제품 수 출 (천$)	전년도
	금년실적, 계획			금년실적, 계획
주거래처	1. 2. 3.
동종업체	1. 2. 3.
인증실적	KS, GR NEP, NET, KC, ISO 9001 등

□ 신청제품의 기술 내용

가. 핵심기술내용(제조공정 포함)

나. 용    도(그림 또는 사진 포함)

다. 동종업계의 기술동향

신 청 기 술(제품)	국 내	국 외

라. 동종 제품과의 성능비교

성 능 항 목	신 청 제 품	기 존 제 품	비 고

□ 기술개발현황

가. 개발기간 :     년   월 ～    년    월 (       개월)

나. 개발자금 조달방법 및 개발비

- 개발비 :	백만원 (자체자금        백만원)

- 개발자금 조달방법 :

다. 개발인력 :       명 (개발책임자명 :            )

라. 국산 재활용원료 사용비율(%) :

마. 재활용 파급효과 :

□ 신청제품의 경제성

년 도	매 출 액	시장점유율(%) (금액 : 백만원)
전년도
금년도

□ 신청제품 생산시 원료사용내역

구 분	원료명	사용량(비율%)	공급업체	연락처
재활용원료
생원료

□ 신청제품과 관련된 산업재산권 보유현황

구 분	등록 또는 출원번호	제 목	등록 또는 출원일자
특 허
실용 신안

※ 본 설명서에 기재한 내용을 입증할 수 있는 관련 자료와 제품의 우수성을 입증할 수 있는 자료 및 자료의 사본을 첨부하여 평가시 참고자료로 활용할 수 있도록 함